COLEGIADOS

COLEGIACIÓN ONLINE

Colegiación Online

Para completar tu colegiación online, rellena el siguiente formulario.

Toda la documentación requerida deberá estar firmada digitalmente por ti. Si no dispones de la misma, puedes solicitar tu colegiación con cita previa, y entregarla presencialmente en el Colegio.

Recuerda que debes cumplir todos los requisitos de colegiación.

Una vez enviada tu solicitud de alta, el Colegio se pondrá en contacto contigo para confirmar tu Colegiación.

Para firmar: Descárgate Autofirma

El programa Autofirma es una aplicación de firma electrónica, desarrollada por el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, que instalas en tu ordenador y que te permite autenticarte y firmar directamente desde el navegador, si éste no soporta Java.

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Banco

Suc.

D.C.

C.C.

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Datos Colegiales

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Datos académicos

Licenciatura / Grado

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Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

MIR

Especialidad:

Año comienzo:

Centro:

Especialidades

Especialista en:

Centro:

Fecha resguardo:

Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

Especialista en:

Centro:

Fecha resguardo:

Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

Título de Doctor

Universidad:

Fecha:

Título:

Otros diplomas

Estudio 1:

Centro:

Año fin:

Estudio 2:

Centro:

Año fin:

Estudio 3:

Centro:

Año fin:

Estudio 4:

Centro:

Año fin:

Idiomas

Idioma 1:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 2:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 3:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 4:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Datos profesionales

Trabajo en el sector público

Centro:

E-mail:

Exclusividad:

Hombre Mujer Sin especificar

Especialidad que desempeña:

Centro 2:

E-mail:

Exclusividad:

Hombre Mujer Sin especificar

Especialidad que desempeña:

Trabajo en el sector privado

Directorio Médico Ampliado:

Hombre Mujer Sin especificar

Nombre del centro o consulta:

Dirección:

C.P.:

Población:

País/Provincia:

Teléfono:

E-mail:

Especialidad que desempeña:

Nombre del centro o consulta:

Dirección:

C.P.:

Población:

País/Provincia:

Teléfono:

E-mail:

Especialidad que desempeña:

Otros documentos a adjuntar

DNI/Pasaporte:

Fotografía Personal:

Firma:

Mandato:

Adjudicación de plaza:

Seguro Responsabilidad Civil:

Preferencias de comunicación y protección de datos

Profesionales: *

Si No

Formación: *

Si No

Ocio y Cultura: *

Si No

Productos y servicios ofertados por empresas propiedad del Colegio y convenios con terceros: *

Si No

Servicios y actividades colegiales: *

Si No

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En relación con la regulación de protección de datos de carácter personal en lo que respecta a las fuentes accesibles al público, se informa que ninguno de los colegiados ha prestado consentimiento para el uso de sus datos con fines publicitarios y/o comerciales, por lo tanto el uso de los datos para esas finalidades podrá suponer una sanción grave por importe de 60.000 € hasta 300.000 € conforme a lo establecido en el art. 44.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.